湖州市人力社保局：医保改革为健康湖州建设加码
医保，是全民健康的“保护伞”。近年来，市人力社保局认真贯彻落实《“健康湖州2030”行动纲要》，从全市广大参保人员需求出发，不断强化医疗保险政策、要素和服务供给。目前，本市户籍法定人员基本医保参保率达98.95%，医保经办服务时效提速50%以上，全市城乡居民基本医保制度进一步整合，困难群体大病保障力度进一步加大，各项医保领域的改革有序推进。
1、打造三医联动新引擎
“我10年前查出患有糖尿病，一直靠药物治疗，以前每个月都要去医院配药，每次配药还要付挂号费，浪费钱不说，这排队就挺折腾人……”如今，慢性病患者不再需要频频往医院跑了。
为提高群众慢性病保障水平，规范慢性病门诊处方管理，方便慢性病患者配药取药，今年，我市出台慢性病门诊相关政策，将高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、情感性精神病等12种疾病纳入慢性病病种门诊管理范围。
据介绍，湖州市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员（含异地居住备案人员），经参保地或异地居住地二级以上定点医疗机构医保医师或定点基层医疗卫生机构签约责任医生认定备案后，可纳入慢性病病种门诊管理。纳入慢性病病种管理的参保人员，医保年度内，门诊统筹基金报销额度在原有额度基础上增加500元。同时，对纳入慢性病范围病种，一次处方医保用药量最多放宽到12周，且只收取一次门诊诊查费。目前，市本级认定备案慢性患者已达5.5万人，每年为慢性病患者节约医药费用负担2750万元。
为彻底解决我市城乡居民基本医疗保险制度碎片化、多头管理问题，从2013年起，我市采取三县先行整合、市区分步推进方法，逐步解决医保制度区域统筹层次低、政策差异大等难点，将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险，并于2016年在全省率先实现全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。最新数据显示：全市城乡居民基本医疗保险参保人员达143.57万人，当年基金支出15亿元，基金支出同比增加 12.56%，城乡居民医疗保障水平得到大幅提升。
在此基础上，我市加大对重特大疾病、贫困人群医疗保障力度，降低起付标准、提升支付比例，并将纳入大病保险支付范围特殊药品从 15种增加到 28种。截至5月底，全市大病保险累计受益2.3万余人、报销金额2.6亿余元，个人最高报销金额达47.88万元，有力地缓解了困难群众“因病致贫、因病返贫”现象。
目前，我市正积极研究长期护理保险试点制度，探索以社会共济方式筹集资金，为长期失能人员提供基本医疗生活护理保障。
2、探索经办服务新模式
作为市本级最繁忙的服务窗口之一，市社会保险服务大厅承担着市本级1.8万家参保单位、 165万余人次的社保经办任务，如何推进“最多跑一次”改革、全力打通服务群众“最后一公里”，成为全市人力社保工作的重中之重。
去年以来，我市整合医疗待遇审核支付、工伤生育待遇审核支付等职能，设立综合服务窗口5个，首批推出“最多跑一次”事项23项、零上门事项3项。整合后，医保社保“一窗受理”业务即办件达 90%，“工伤和生育保险待遇核准支付”等业务办事效率提高50%。我市还梳理确定“一证通办”业务32项、“同城通办”业务34项，在基层服务站（所）设置社保自助服务终端48台，“基本医疗保险参保人员异地就医备案”等11项医保服务事项可在南浔、吴兴等地就近办理。
为方便群众就近办理社保业务，今年，我市正式启动市区“社银联通”工作。“社银联通”顾名思义即：人力社保部门和银行之间建立战略合作关系，实现社保业务深度融合与互联互通，达到多方共赢、惠及民生的目的。
市人力社保局相关负责人介绍，“社银联通”是该局依托吴兴农商银行业务经办网点、设备设施和工作人员，将人力社保有关业务事项下放至农商银行营业网点进行办理，实现让企业和群众就近办理相关人力社保业务的便民举措，助力“最多跑一次”改革向基层延伸，让办事群众从“最多跑一次”向“就近跑一次”转变。据介绍，目前首批下延社保业务5大类事项11个子项，社保经办服务点覆盖银行支行网点16个，“下沉基层”业务28项，银行网点共办理社保业务572项。
此外，我市大力推进社保网上办事大厅建设，市本级网上申报单位达1.8万余家，日均业务办理1000余笔，占同类业务办理量的85%；深化社保卡“一卡通”建设，拓展医保异地报销服务内容，新增跨省异地联网直接结算定点医院数达19家，截至去年底，医保基金支付达820万元，本市异地就医人员医疗费用报销时效不断提升。
我市还拓展“智慧社保”手机app功能，目前累计注册认证人数达8.24万人，“智慧社保”为参保人员提供就医配药记录、医保账户信息、定点药店信息等个性化服务。与此同时，我市建设全市集中的数据平台，全民参保登记动态管理机制建成运行，实现省、市社保信息联网精准比对，全市医疗保险参保率达98.95%，列全省第二。
3、构建医保监管新体系
为了全力构建医保监管“新体系”，我市制定出台《湖州市区基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》，加强医保医师、医保营业员及“两定”单位协议管理，完善资格认证、从业规范、激励退出等管理制度。此外，还强化督查考核，开展定点医药机构的医保管理专项检查，按照协议规定，对医保医师、医保营业员及“两定”单位给予相应奖惩。
去年以来，市区共完成新增定点医药机构99家，医保医师及医保营业员培训考试450名；按协议规定处理违规“两定”单位30家、违规医保医师6名、违规医保营业员14名，追回医保违规基金41.39万元。
我市还抓住社会保险经办标准化先行城市创建试点工作契机，修改完善现有医保待遇审核、支付经办等流程，建立定点单位智能监管系统，在市区300余家定点单位安装远程视频监控系统，实施药品“进、销、存”环节与医保管理系统的实时联网和远程监控，加大信息化监管力度；开展医保费用多元化结算，进一步完善医疗保险总额预算管理，遏制医疗费用增长过快势头。目前，纳入医保总额预算管理的医疗单位，住院医保费用、门诊医保费用增长率分别比2012年回落7.68%和20.56%。
与此同时，我市建立健全医保基金社会化监管体系，探索引入社会力量参与基金监管，
成立湖州市社会保险监督委员会，规范社会保险基金管理，不断加强源头治理。发挥第三方监管作用，开展78家二级以下定点医疗机构医保管理第三方专项审计，全力查处医保违规行为，规范诊疗和售药行为。加强与民政、公安、法院等部门的沟通协作，实施反欺诈“亮剑”专项行动，加大对违法违规行为的预防处置力度，形成打击骗保、冒领等违法行为的工作合力。
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