“选缴保费法”为大病医保贡献金华方案
近期，影片《我不是药神》讲述的患病群体用药难题引发社会热议。国务院总理李克强今年5月在国务院全体会议上强调：要逐步扩大大病保险覆盖面和提高报销比例，使中低收入尤其是贫困群众生了大病能治疗。
今年1月1日起，我市在全省乃至全国首创实施“选缴保费法”大病保险制度，不仅得到副省长成岳冲的批示肯定，更广受市民欢迎，大病保障待遇水平走在全省乃至全国前列，为大病医保贡献了金华方案。
政策机制兜底可选择
全市统筹同城同待遇
7月25日从市人力社保局了解到，2018年全市大病保险保费征缴总额近12亿元，人均筹资240元，是省标准的6倍。其中，全市491万基本医保参保人员人人筹集基本保费50元（个人出资20元）；个人自愿再选择缴纳1~3份选缴保费人数达354万，选缴人数比例达72%。
所谓的“选缴保费法”大病保险制度，即是指按统一标准缴纳基本保费基础上，增加“选缴”模块，科学设定缴费档次，通过参保人自主选缴，提高报销待遇，最终实现高水平保障，较好化解重特大疾病风险的一项保险制度。
“我们还将原先由省规定的28种大病用药扩大到因病施治所需的全部‘国药准字’和‘国药进字’药品，用材也扩大到所有合理治疗必须的医保超额超限的医用材料，这项举措目前共为大病患者减轻6800万元用药负担。电影中,因为生病吃没了房子、吃垮了家人的情形，相信在金华不会发生。”市社保局副局长邵宁军说，针对重特大疾病患者家庭负担重的情况，放开医保目录、将合理医疗费用全部纳入报销范围、降低报销起付线、提高报销比例且不设最高报销额等新举措，着实为大病患者家庭提供了坚实保障。
为充分发挥医疗保障“一个不落下”的兜底作用，我市还对特困人员、最低生活保障家庭成员，由各县（市、区）财政全额补助缴纳选缴保费3份；对其他特殊困难人员，全额补助缴纳选缴保费至少1份；对特困人员、最低生活保障家庭成员大病保险起付标准以下合规医疗费用，由各县（市、区）通过医疗救助给予补助，最终实际报销水平达98%以上。
要想让群众获得感更强，政策的公平性也至关重要。为此，全市在大病保障方面实行政策体系、筹资标准、待遇水平、承办机构、资金管理和基金核算“六统一”，消除了不同地区和群体间的政策待遇差别，为都市区民生领域的共建迈出了坚实一步。
筹资机制稳定可持续
管理模式智能全方位
最近数据显示，大病保险基本保费缴费人数已从原由各县（市）平均统筹的60万人扩大至491万人，是省内统收统支型参保规模最大的险种；选缴保费缴费人数354万，人均选缴2.63份，总额近12亿元，是原制度的8.08倍。
“一方面，参保基数的扩大和选缴保费的设立，大幅提高了大病保险筹资水平，新制度目前人均筹资240元，这为制度可持续奠定了坚实的财务基础；另一方面，个人缴费达210元，大病保险基金个人缴费筹集占比达87.5%，完全符合国家要求的发展方向。”市人力社保局副局长周燕祥表示，提高保障水平之余，“选缴保费法”大病保险制度依照保险大数法则，通过全市统筹、个人缴费为主的筹资机制，确保基金支付的可持续。
运行方式上，市政府与商业保险机构合作经办，通过招投标由中国人寿金华分公司具体承办，充分依托第三方专业优势，有效提高医保经办能力和基金监管能力。同时，按照保费“收支平衡、保本微利”的原则，明确政、保职责，实现“政保”双赢。
全市还建立了统一的省内领先的医保智能监管平台，涵盖事前提示、诊间审核、事后审核三大功能，以实现对医疗服务行为的事前、事中、事后全流程全方位的智能刚性监管。目前，事后审核已实现全覆盖，智能审核引擎每秒可审查医疗单据2500张；事前提示、诊间审核已应用于全市217家医疗机构和市区医保定点药店，诊间审核日均调用次数达30637次。在此基础上，医保和承办保险公司又增强对大额医疗费用的人工监督干预，联合开展医保大数据智能分析系统建设，防范基金风险。同时，建设以病组为核心的医疗服务质量评价监管体系和点数调整机制，依据医疗质量评价、综合考核评价结果等进行激励或扣罚，以实现精细化管理。
医保服务便民全覆盖
各项改革协同共推进
“考虑群众线下缴费要排队，尤其老人出门也不方便，我们在采用现金缴纳、银行卡代缴代扣基础上，增加了‘金华人社’app缴费功能。”邵宁军说，如今，市区、东阳、永康、武义等地群众足不出户、轻点手机均可轻松缴费，各服务大厅和银行网点还配有专业人员指导办理。截至目前，全市通过手机app渠道完成缴费人数达100余万。
为进一步完善医保结算信息系统，我市还对在省域内看病结算的情况，由原大病保险需凭发票一年结算一次调整为大病保险费用与基本医疗保险费用一起，实行“一站式”实时就医刷卡结算。“也就是说，参保人员出院时只需支付自负医疗费用，其余费用由医保与医疗机构直接结算，这样既解决了大病患者先行垫付的高额负担，也解决了需跑社保凭据报销的麻烦，带给参保群众更高效便捷的就医体验。”周燕祥说。
据初步统计，今年上半年，大病保险共减轻群众大病负担3.9亿元以上，享受人数达3万人以上，同比增幅分别达600%、230%。城乡居民实际报销水平在基本医保报销基础上平均提高30个百分点，为2016年的2.28倍。职工大病医疗综合保障最高水平从70%提高到95%以上，城乡居民从60%提高到90%以上，全市每年预计将为6万以上大病患者减轻负担达7.8亿元以上。
接下来，我市还将在持续抓好制度实施、全力做好待遇报销结算、全面开展绩效和风险评估的基础上，进一步完善大病保险制度。与此同时，大力推进基本医保市级统筹工作，争取于2019年起实现医保政策全市统一，让金华群众在都市区范围内实现“医保漫游”，医保综合保障能力持续走在全省乃至全国前列。
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所谓的“选缴保费法”大病保险制度，即是指按统一标准缴纳基本保费基础上，增加“选缴”模块，科学设定缴费档次，通过参保人自主选缴，提高报销待遇，最终实现高水平保障，较好化解重特大疾病风险的一项保险制度。
“我们还将原先由省规定的28种大病用药扩大到因病施治所需的全部‘国药准字’和‘国药进字’药品，用材也扩大到所有合理治疗必须的医保超额超限的医用材料，这项举措目前共为大病患者减轻6800万元用药负担。电影中,因为生病吃没了房子、吃垮了家人的情形，相信在金华不会发生。”市社保局副局长邵宁军说，针对重特大疾病患者家庭负担重的情况，放开医保目录、将合理医疗费用全部纳入报销范围、降低报销起付线、提高报销比例且不设最高报销额等新举措，着实为大病患者家庭提供了坚实保障。
为充分发挥医疗保障“一个不落下”的兜底作用，我市还对特困人员、最低生活保障家庭成员，由各县（市、区）财政全额补助缴纳选缴保费3份；对其他特殊困难人员，全额补助缴纳选缴保费至少1份；对特困人员、最低生活保障家庭成员大病保险起付标准以下合规医疗费用，由各县（市、区）通过医疗救助给予补助，最终实际报销水平达98%以上。
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筹资机制稳定可持续
管理模式智能全方位
最近数据显示，大病保险基本保费缴费人数已从原由各县（市）平均统筹的60万人扩大至491万人，是省内统收统支型参保规模最大的险种；选缴保费缴费人数354万，人均选缴2.63份，总额近12亿元，是原制度的8.08倍。
“一方面，参保基数的扩大和选缴保费的设立，大幅提高了大病保险筹资水平，新制度目前人均筹资240元，这为制度可持续奠定了坚实的财务基础；另一方面，个人缴费达210元，大病保险基金个人缴费筹集占比达87.5%，完全符合国家要求的发展方向。”市人力社保局副局长周燕祥表示，提高保障水平之余，“选缴保费法”大病保险制度依照保险大数法则，通过全市统筹、个人缴费为主的筹资机制，确保基金支付的可持续。
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