南京医保重大改革：2018年180个病种“按病种付费”

南京医保迎来重大改革！4月12日，南京市政府办公厅公布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》，全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，重点推行住院按总额预算、病种、床日付费管理，门诊试行按人头付费管理。
2018年180个病种按病种付费
3年后按病种付费不少于260种
去医院看病，患者最关心的问题之一，就是“要花多少钱”。一般情况下，患者要等到看完了病，才能从收费清单上了解到自己要付多少钱。不过如果实行按病种收费，患者只要确定诊断及诊疗方式后，就可以知道看病所需的医疗费用，更加明白消费。
近年来，南京医保部门不断探索新的支付方式，以减轻参保人员的经济负担。按病种付费就是一项重要举措。
此次方案提出，2018年，南京按病种付费数达到180种以上；2020年，医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务，采取全市统一、分级管理的多元复合式医保支付方式，按病种付费数不少于260种，住院费用按项目付费占比明显下降。
哪些病会纳入按病种付费范围呢？方案提出，要将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入病种定额结算范围。
住院医疗费用实行总额预算管理
方案中还明确，参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，实行总额预算管理。据了解，总额预算管理可加强对医疗行为的控制，有效地遏制医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端。
方案提出，根据年度医保基金总额控制指标和定点机构的等级、类别、特点以及提供的医疗服务数量和质量，结合医药公开、分级诊疗等因素，通过谈判协商，合理确定协议定点医疗机构年度预算总额。预算总额向基层医疗卫生机构、儿童、精神专科医疗机构适当倾斜。
其中，定点医疗机构在年度内服务规模、收治结构等发生较大变化，以及其他特殊因素对预算总额有重大影响的，年度决算时，可由市人社、财政、卫生计生、物价等部门共同研究确定。
门诊试行按人头付费
长期住院按床日付费
另外，按人头、按床日付费在南京也有实行。方案提出南京将进一步予以完善。
在门诊，南京将完善按人头定额结算。门诊血液（腹膜）透析、门诊精神病等特殊病种的相关医疗费用，实行按人头定额结算，统一定额结算标准。而对于门统、门慢、门特等门诊医疗费用，实行按项目结算。
还有一些疾病需要长期住院。对于精神病、护理等需要长期住院治疗且日均费用较为稳定的疾病，住院医疗费用采取按床日定额结算。
医院不得以任何理由推诿医保病人
每到年末，一些医院医保病人住院难的事就会发生。
方案中对此明确，医疗机构不得以任何理由或借口推诿病人，经查实存在推诿病人的，取消结余奖励，并按定点医疗机构年度考核办法的相关规定予以处理；定点医疗机构应严格控制药品零差价后诊疗、材料费用的不合理增长，参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，切实减轻个人负担，未完成考核指标的，在年度考核时予以扣减。

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